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非小细胞肺癌II期治疗方案

IIA期和IIB期非小细胞肺癌的标准治疗方案

IIA期和IIB期非小细胞肺癌的标准治疗方案如下:

1. 手术

2. 新辅助化疗

3. 辅助化疗

4. 放射治疗(放疗)

尚无证据表明辅助放疗能够改善II期非小细胞肺癌患者的治疗效果。

手术

手术是Ⅱ期非小细胞肺癌患者的首选治疗方案。根据患者状况,可进行肺叶切除术、全肺切除术、或肺段切除术、楔形切除术或袖状切除术。术前对患者整体身体状况的评估,尤其是对肺功能储备的细致评估,在评价手术获益时至关重要。除直接死亡率和术后年龄相关死亡率之外,全肺切除术预计有5%到8%的死亡率,肺叶切除预计有3%到5%的死亡率。

证据(手术):

1)科克伦协作组织(Cochrane Collaboration)回顾了11项关于早期肺癌(I-IIIA期)的随机对照试验,共纳入1,910例接受外科手术患者。 [1]根据其中三项试验的汇总分析得出以下结论:

•经手术切除,同侧纵隔淋巴结完全清扫(CMLND)的I期,II或IIIA期可手术的非小细胞肺癌患者的四年生存率比经手术切除和淋巴结取样的患者更高,死亡风险比(HR)预计值为0.78 (95 %置信区间[CI], 0.65-0.93, P = 0.005)  [临床证据水平分级:1iiA ]

•同侧纵隔淋巴结完全清扫(CMLND)组的患者癌症复发率(局部或远处癌症复发率)明显减少(相对风险[RR] 为0.79 ,95%置信区间, 0.66-0.95,P = 0.01),主要原因是远处癌症的复发数明显减少(相对风险为0.78,95%置信区间,0.61-1.00,P = 0.05)。

•手术中死亡率无差异。

•同侧纵隔淋巴结完全清扫(CMLND)组的患者中,漏气持续5天以上事件发生更加普遍(相对风险为2.94 ,95%置信区间,1.01-8.54,P = 0.05)。

2)在一项大样本III期随机对照临床试验(ACOSOG-Z0030[NCT00003831])中,评估了同侧纵隔淋巴结完全清扫(CMLND)与淋巴结取样的效果。

初步分析显示,二者的手术并发症和死亡率相当。

二者在总生存期、无病生存率、局部复发和区域复发方面均无区别。 [临床证据水平分级:1iiA ]

目前的证据表明,对于I、II或IIIA期非小细胞肺癌患者,肺癌切除结合同侧纵隔淋巴结完全清扫(CMLND)与肺癌切除结合系统性纵隔淋巴结取样相比,生存率并未得到改善 [临床证据水平分级:1iiA]

证据(手术)的局限性:

由于参与的患者数量相对较少且研究方法的不够完善,局部和区域局部非小细胞肺癌患者的手术治疗效果的结论仍有局限性。

新型辅助化疗

术前化疗的重要性已通过临床试验得到了验证,术前化疗的好处包括以下几点:

•  缩小肿瘤,可能有助于手术切除。

•  早期消灭微小转移。

•  更好的耐受性。

然而术前化疗也可能耽误肿瘤根治性手术的治疗。

证据(新型辅助化疗):

1.科克伦协作组织(Cochrane Collaboration)报道了一个系统性综述和七项随机对照试验(共有988例患者参与)的荟萃分析,评估了术前化疗结合手术和单纯手术的治疗效果。这些试验评价了非小细胞肺癌 I期、II期和IIIA期的患者。

•术前化疗对I期、II期和IIIA期患者5年生存率提高了6%,从14%提高到20%(HR为0.82,95%置信区间,0.69-0.97,P=.022) [临床证据水平分级:1iiA]

•该分析无法说明例如特殊类型患者是否能从术前化疗中获益的问题。。

2. 在迄今最大的一项试验中,519例患者被随机分配到单纯接受手术组或接受三个周期的铂类化疗后再行手术组。大多数患者(61%)为临床I期患者,31%为Ⅱ期患者,7%为III期患者。

•两组间生存优势差异不明显。

•两组间术后并发症相似,生活质量无下降。

•无证据表明总生存期(OS)得到改善(HR为1.02,95%置信区间,0.80-1.31,P=0.86)。

•完善了系统综述,该研究表明术前新型辅助化疗有12%的相对生存获益(1,507例患者,HR为0.88,95%置信区间,0.76-1.01,P= 0.07),这相当于五年生存率提高5%。

辅助放疗

对术后(辅助)放疗(PORT)的临床意义进行了评估。

证据(辅助放疗):

1.基于10项随机对照试验,涉及2232人的一项荟萃分析得出了以下结论:

•接受术后放疗的死亡风险比接受单纯手术的高18%(HR为1.18 ,P = 0.002) 。这相当于2年生存率减少6%,( 95%置信区间,2-9 ) ,整体生存率从58%减少至52 % 。探索性亚组分析表明,这种不良作用在Ⅰ/Ⅱ期、N0-N1患者中最明显,而暂无证据表明对III期, N2患者有负面作用。

•局部(HR为1.13,P = 0.02),远处(HR为1.14,P = 0.02)与整体(HR 1.10 ,P = 0.06 )无复发生存期之间无明显区别,这表明术后放疗具有一定的不良作用。  [临床证据水平分级: 1iiA ]

这些结果能否通过放疗技术的改进,临床靶区的界定和心容量的限制得到改善,还有待进一步分析确定。

辅助化疗

大多数证据表明,术后顺铂联合化疗能够明显提高非小细胞肺癌 II期肿瘤切除患者的生存率,术前化疗也可能提高生存率。手术和化疗的最佳顺序和非小细胞肺癌患者切除肿瘤后进行放疗的疗效和风险都仍有待确定。

很多患者术后都会出现癌症局部转移或远处转移。一些随机对照试验和荟萃分析评估了I期、II期和IIIA期患者接受术后化疗的效果。

证据(辅助化疗):

1.一项荟萃分析汇总了1995年以后进行的5项大型研究(共4584名患者)中的数据,研究对象为非小细胞肺癌肿瘤完全切除,并接受基于顺铂化疗的患者。

中位随访时间为5.2年,整体死亡风险比(HR)为0.89(95%置信区间,0.82-0.96,P = 0.005),相当于化疗使5年生存率提高5.4%。

非小细胞肺癌不同发展阶段的患者治疗效果不一(趋势检验,P = 0.04,IA期HR为1.40,95%置信区间,0.95-2.06 ; IB期HR为0.93,95%置信区间,0.78-1.10;II期HR为0.83,95%置信区间,0.73-0.95 ; III期HR为0.83,95%置信区间0.72-0.94 )。

不同药物化疗效果(交互测试,P=0.11)没有显著差异:包括长春瑞滨(HR为0.80; 95% 置信区间, 0.70–0.91)、依托泊苷或长春花生物碱(HR为0.92; 95% 置信区间, 0.80–1.07)和其他药物(HR为0.97,95%置信区间,0.84-1.13)。

顺铂和长春瑞滨联合化疗效果更好,这可以谨慎地解释为顺铂联合长春瑞滨用药时需要使用较大剂量的顺铂。

2.该荟萃分析以及其他一些的单独研究都支持术后顺铂加长春瑞滨联合化疗。

  a.LACE汇总分析(NCT00576914)、ANITA临床试验和NCIC-CGTJBR.10(NCT00002583)都显示受试人群和II期患者的总生存率更高(汇总风险比分别为0.83,95%置信区间,0.73-0.95;HR, 0.71; 95% CI, 0.49–1.03; HR, 0.59; 95% CI, 0.42–0.85)。

  b.体力状态好的患者化疗效果更好。

  c.化疗效果和下列几个因素之间没有明显关系:

• 性别。

• 年龄。

• 组织学差异。

• 手术类型。

• 计划的放疗方案。

• 计划的顺铂总剂量。

3.一项术后顺铂和长春瑞滨化疗的III期临床试验回顾性分析显示,年龄大于65岁的患者可从治疗中获益。

•  化疗显著延长老年患者的总生存期(HR为0.61,95%置信区间,0.38-0.98,P=0.04)。

•  尽管老年患者接受治疗更少,但毒副作用、住院期、和治疗相关的死亡在不同年龄组间无显著性差异。

4.其他几项随机对照试验和荟萃分析评估了I,II,IIIA期非小细胞肺癌患者术后使用化疗的疗效。

基于这些数据,肿瘤完全切除的Ⅱ期肺癌患者可从术后基于顺铂的化疗中获益。[临床证据水平分级:1iiA]

放疗

对于有手术禁忌症的患者和不适合手术的非小细胞肺癌 II期肺功能储备充足的患者,可接受根治性放疗。主要放疗方法一般为使用兆伏级设备在肿瘤中段平面给予60 Gy的放射量(按照传统方法分次给予)。通常使用原发肿瘤野加强照射以加强肿瘤局部控制。详细的治疗计划会精确到目标靶区并避免正常的重要组织,以达到尽最佳的治疗效果。这需要通过模拟器实现。

预后:

在体力状态好的患者中,接受一个完整的放疗疗程后,三年生存率有可能达到

20%。

证据(放疗):

1.在迄今最大的一项回顾性研究中,152例不能手术的非小细胞肺癌患者接受了特定的放疗方案,该研究报告如下:

五年总生存率为10%。

44例T1肿瘤患者无病生存(DFS)率达到了60%。

本回顾性研究也表明,放疗剂量大于60 Gy的患者无病生存期更长。

处在临床评估阶段的治疗选择

处在临床评估阶段的治疗选择包括以下内容:

1.根治性手术后放射治疗的临床试验。

当前临床试验

欲知正在接收II期非小细胞肺癌患者的临床试验,可登陆美国NCI临床试验网站查询。临床试验列表还可以按地点、药物、干预和其他标准进一步查看。

一些其他临床研究的基本信息也可以从NCI网站上获取。

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