病例介绍

患者女性，73岁，2001年体检时行胸部CT发现右肺中叶不规则磨玻璃影，大小约2×1.5cm，当地医院诊为“慢性炎症”，经抗炎治疗后，复查发现病灶未见明显缩小。患者考虑手术活检创伤过大，选择继续随访观察。

2001年胸部CT：右肺中叶不规则磨玻璃影，2×1.5cm，纵膈窗未见

2008年3月患者再次复查胸部CT，发现病灶为3.5×1.5mm，较2001年明显增大，且实性成分增多，可见毛刺征，胸膜牵拉征，并可见滋养血管，影像学高度可疑恶性变。

2008年3月胸部CT：病灶为3.5×1.5mm，较2001年明显增大，可见毛刺征，胸膜牵拉征，并可见滋养血管，纵隔窗见实性成分增多

此后患者分别于2008年6月和2008年12月复查CT，发现肺内小结节较2008年3月未见明显增大，但实性成分比例逐渐增多。患者仍未选择手术治疗。

2008年6月胸部CT：病灶大小较2008-03无著变，纵隔窗见实性成分增多

2008年12月胸部CT：病灶大小较2008-03无著变，纵隔窗见实性成分增多

2010年4月再次复查CT示：与2008年3月比较右肺结节体积增大，边缘形态呈分叶状，棘状突起更多，局部胸膜粘连牵拉明显，可疑供血血管清晰，提示恶性疾病。

2010年4月胸部CT：与2008年3月比较结节体积增大，边缘形态呈分叶状，棘状突起更多，局部胸膜粘连牵拉明显，可疑供血血管清晰，纵隔窗见实性成分增多。

患者希望微创手术，慕名就诊于我科。入院后完善检查及术前准备，行胸腔镜右肺中叶切除术。术中探查发现肿物位于右肺中叶外侧段，直径约1×3cm，质地韧，边界不清，不光滑，不活动，表面脏层胸膜凹陷明显，肺门周围、肺叶间及隆突下可见稍增大淋巴结。将肿瘤包含周围正常肺组织楔形切除后，送检术中冰冻病理回报：腺癌。遂行胸腔镜下右肺中叶切除及纵隔淋巴结清扫术。术后患者恢复顺利，5天后拔除胸引管，1周后痊愈出院。

病例讨论

这例肺内小结节，在未经手术治疗的情况下观察了9年。通常情况下，观察时间如此之久的，都是良性小结节，生长缓慢，形态变化不大。该患者的情况有所不同，9年间多次复查胸部CT，影像学上小结节虽然生长缓慢，但恶性表现却愈加明显，然而患者一直没有选择手术切除。该患者的诊疗经历真实地反映出肺内小结节诊疗上的两难境地——观察还是手术。

9年前，由于确诊手段的缺乏，发现孤立性肺内小结节，患者一般有两种选择。一种选择是定期观察，患者需要反复检查胸部CT，一般每3-6个月就需复查1次，如果结节没有恶变的趋势，就可以继续观察，但是如果是恶性病变，则有可能在观察期间进展，贻误了早期手术的机会。另一种选择是一经发现就进行手术活检，切除病灶，明确诊断，手术治疗的效果非常令人满意，5年存活率高达90%，但是受当时手术技术限制，手术活检均需要开胸，撑开肋骨，手术的创伤将给患者带来很大的痛苦，以致于部分患者出于对开胸手术的恐惧，逃避手术。

电视胸腔镜技术的发展给广大肺内小结节患者带来了福音。这种手术技术，通过胸壁上2～3个2cm长的小切口完成病灶的切除，并将小结节进行快速冰冻病理检查，半小时可明确结节的良恶性。如果是良性，手术到此为止，患者去除了心头之患，不必再一次次担惊受怕地复查CT；如果是恶性，则继续通过几个小切口完成肺癌的根治性切除，治疗效果同开胸手术，同时兼具创伤小、痛苦轻、恢复快的特点，让患者享受到微创手术的优势，因此很容易被患者和医生所接受。

胸腔镜手术技术的推广和普及，最终促使肺内小结节诊疗策略发生了根本性的变化。目前胸外科学界多认为肺内小结节一经发现，应积极处理，通过胸腔镜手术切除病变，明确诊断。尤其是肺癌结节，越早期手术治疗效果越好，应慎重对待小结节的随访观察。胸腔镜手术是肺内小结节早期治疗的重要手段，患者将不必因为畏惧开胸手术的创伤，在抗炎治疗无效时拒绝手术活检，在肿瘤已经长得面目狰狞的时候仍然拒绝手术治疗。毕竟，能够观察9年，还是早期肺癌，还保留手术治疗机会的恶性小结节，实属幸运。早期发现，早期治疗，才是肺内小结节的最佳诊疗策略。