近年来，作为头颈部常见的恶性肿瘤，甲状腺癌每年新增病例约有2万例，死亡病例约4000例，且发病率正以每年20%的速度持续增长。然而，由于甲状腺癌的大部分类型预后普遍较好，大众对疾病的分类、致病原因与治疗手段关注较少。实际上，在甲状腺癌中，也有少部分如甲状腺髓样癌这样发病率较低，但恶性程度却较高的类型。日前在成都举行的“2019国际暨第十五届全国头颈肿瘤学术大会”上，专家们就各种类型甲状腺疾病和癌的应对，对晚期甲状腺髓样癌的治疗现状进行了分析研讨并接受了记者的采访。

受访者：高明教授，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会主任委员、天津市肿瘤医院副院长。

甲状腺癌有不同险恶程度的区分

甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁细胞的恶性肿瘤。由于大多数甲状腺癌患者没有显著临床症状，患者通常因体检时发现甲状腺结节而进一步通过检查确诊。在早期确诊的甲状腺癌患者经过手术等治疗预后普遍较好，可以达到十年以上的长生存甚至治愈。

甲状腺癌在临床上分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌四种病理类型，不同类型的甲状腺癌根据其肿瘤特点，治疗手段及预后均不相同。其中，甲状腺髓样癌（MTC）是一种较为少见的类型，发病率约占甲状腺癌的2%-4%，但其恶性程度较高，晚期患者五年生存率仅28%。

甲状腺髓样癌还能治吗

目前，甲状腺髓样癌推荐的标准治疗，在早期以外科治疗为主，以达到治愈。但由于很多患者确诊时已经发生颈部淋巴结转移，甚至已累及身体其它重要部位，即使经过多次手术仍无法彻底清除肿瘤细胞。对于这类无法手术或复发的患者，目前可以配合放化疗和靶向治疗，但效果非常有限。对于晚期甲状腺髓样癌，国外指南推荐可以使用多激酶抑制剂进行治疗，来延长生存期。

然而，在晚期患者中极为常见的RET突变，目前却尚无已获批的精准靶向治疗药物。“现有的TKI抑制剂都是多靶点，这就好比是‘散弹枪’，并非专攻RET突变，” 高明教授指出，“这意味着这类药物的精准性不高，疗效有限，且通常副作用较大。”对于这一亟待填补的现存治疗空白，高明教授在采访中表示，目前针对RET的高选择性抑制剂的开发正是甲状腺髓样癌临床研究的一大重点，且已有RET抑制剂在临床试验阶段中。随着目前前沿创新药物的临床研发不断加速，相信晚期甲状腺髓样癌患者很快就能迎来疗效更好、安全性更高的精准靶向治疗时代。

九成晚期患者存在RET基因突变，“导弹式”精准靶向治疗大有可为

现有研究数据显示，RET基因突变是甲状腺髓样癌的主要致病驱动基因之一。在甲状腺髓样癌患者中，约60%发现了RET基因突变，而在晚期患者中的比例更高达90%。同时，多种临床研究已证明，能否有效抑制RET对于甲状腺髓样癌患者治疗实现更高缓解率和疾病控制率具有至关重要的意义，这预示着精准治疗在这类患者中将“大有可为”。

值得欣喜的是，随着近三十年来学者们对RET基因变异机制的不断探索，针对RET驱动的甲状腺癌靶向治疗研究正不断取得进展，甲状腺髓样癌患者的精准靶向治疗时代即将来临。例如，国际上正在开展的一项RET特异性抑制剂临床试验ARROW研究就已取得了令人振奋的初步结果，该项研究针对晚期甲状腺髓样癌、RET变异的晚期非小细胞肺癌或其他晚期实体瘤患者。

“相比现有的多靶点TKI药物，高选择性RET抑制剂就像一枚‘导弹’，更精准的针对特定突变基因，对携带RET突变的晚期甲状腺髓样癌患者将具有更广泛和持久的抗肿瘤作用，同时有望克服和改善多靶点TKI药物治疗相关非靶向不良反应，提高患者的耐受性。“高明教授介绍说。

在2019 ASCO上公布的ARROW研究最新数据显示，在已接受过一线多靶点TKI抑制剂卡博替尼或凡德他尼治疗，且疗效可评估的RET突变甲状腺髓样癌患者中，客观缓解率达到63%，疾病控制率更高达94%！同时，该在研药物（pralsetinib）也显示出较好的耐受性和安全性——治疗相关毒性较低且可逆，并且全部64名甲状腺髓样癌患者中尚未出现因不良反应导致的治疗终止事件。

临床研究不断突破，靶点检测将成未来治疗的关键

由于目前该领域全球没有公认的替代治疗，基于ARROW研究早期的卓越数据，美国FDA已授予该研究中的RET抑制剂“突破性疗法”认定。这意味着，如ARROW研究获得成功，该研究或将成为甲状腺髓样癌精准靶向治疗上的重要里程碑。值得一提的是，ARROW研究目前已经在中国启动，晚期甲状腺髓样癌患者正是招募对象之一。

尽管临床研究正不断取得突破，高明教授也强调，对于精准靶向疗法而言，对特定基因突变的靶点检测也是治疗的关键。然而，由于目前尚无获批的RET选择性抑制剂，RET基因的检测在患者中的知晓率和普及率均不高。对此，高明教授指出，无论是现在进行中的RET抑制剂临床试验，或是未来甲状腺髓样癌精准靶向治疗面世之后，RET基因靶点的检测都将在诊疗过程中扮演越来越重要的角色。RET检测结果将可以帮助医生和患者制定个体化的治疗方案，并有助于进一步确诊及明确后续治疗方案[] []，很可能将成为未来甲状腺髓样癌研究与临床治疗的关键。

由于甲状腺肿瘤与其他所有肿瘤的发病机理同样都是不明的，与生活方式的关系也是非常个体化的，比如有些说法认为，长期吸烟、熬夜、压力、抑郁使甲状腺癌发病率和死亡率呈上升趋势，也有人认为过量部碘与甲状腺结节有关，但都缺乏循证医学证据。而有家族史，甲状腺疾病，接受放射性治疗，或长期接触电离辐射，雌激素水平异常，压力大，情绪不稳定的人很可能是高危人群。在没有针对这种疾病特别的预防方法的情况下，健康的生活方式基本上是全方位预防疾病的首选。

此外，由于RET基因变异具有很高的遗传性，高明教授也建议RET突变甲状腺髓样癌的患者直系亲属接受RET检测，以做到早预防、早发现、早做适当治疗，以免错过最佳治疗时机。

民众需要关注哪些症状及检查

根据相关的统计数据，我国有近2亿甲状腺疾病患者，且近年来其发病率呈现快速上升的趋势。公众一般可以通过关注自身症状来筛查甲状腺疾病，例如甲减的症状主要是低代谢表现：怕冷、嗜睡、乏力、心律缓慢、抑郁、浮肿、皮肤粗糙、记忆力减退、体重增加、便秘、月经紊乱等症状。甲亢则表现为高代谢症状，吃的多、心率快、容易激动、手抖、气短、爱出汗等，有如此症状应该及时到内分泌等科室进行甲状腺功能检查。而B超是筛查甲状腺结节和甲状腺癌的首选方式指标。

目前甲状腺结节的患病率大约为50%，部分原因是随着体检的普及和超声技术的进步出现的。例如，以前的B超只能发现2厘米以上的结节，现在连0.5厘米的都能被发现了。另外这一疾病的多发与人所处的环境、承受的压力等可能也有一定的关系，但是目前尚未有明确的病因。其中大约有10%的结节是恶性的，也就是大约5%的人患有甲状腺癌，而甲状腺癌中，又有超过85%是乳头状癌，这是一种预后极好的癌，业内流传着这样一句话，说：还没见过因甲状腺乳头状癌而死亡的病例。但还有预后不那么好的滤泡癌、髓样癌、未分化癌以及淋巴瘤。超声是鉴别甲状腺结节良恶性的首选检查方法，并可以评估、鉴定其良恶性，挑选出需要处理的乳头状癌等。所以医生建议有甲状腺结节的人群，可以每半年进行一次甲状腺功能检查和超声检查。