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靶向治疗下,癌症患者的五年生存之战

发布于2020-10-23

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非小细胞肺癌的两年生存率,从2011年的26%,到2014年升高到35%,女性则从35%升到44%【2】。

9月11日,广东省人民医院终身主任吴一龙在“中国肺癌防治高峰论坛”上分析认为:2013年这一关键节点的出现,得益于临床上靶向药物的使用,“非常明显地加速了死亡率的下降,加速了生存率的提高”。

据吴一龙介绍,广东省人民医院的研究团队,曾对该院1000多例晚期肺癌病例研究发现,得益于靶向治疗,晚期肺癌患者的五年生存率从几乎为零,上升到16%。

事实上,不只是在肺癌,靶向药物在肾癌、胃肠道间质瘤、甲状腺髓样癌、肝癌等癌种的控制方面,也表现优异。

靶向药物的背后,是人类从分子层面,对肿瘤的认识与应对手段越来越丰富。一代代靶向药物推陈出新,尤其是一些药物从二线治疗前移到一线治疗,或参与手术后的辅助治疗,让癌症这一过去谈之色变的疾病,变成像糖尿病、高血压等一样的慢性病来管理、应对,带来了可能。

特定基因突变,“不幸中的幸运”

2000年,黄佳华从工作了一辈子的北京二轻退休。她从17岁参加工作,刚开始做一线工人,后来跑市场、做销售。

从刚退休时的每月500多元退休金,到现在每月3000多,再加上丈夫每月5000多,在北京,黄佳华夫妇的生活也还算安定,每天早上7点多起床,到公园遛弯、买菜。

“我父母没得过癌症,我不抽烟、不喝酒,觉得癌症跟我一点关系都没有。”黄佳华说。

当癌症到来时,黄佳华没有丝毫的心理准备,疼痛结结实实地打在身上。7月7日到天坛医院时,她全身疼得“跟僵尸似的”,做各种检查时,都需要丈夫与儿子在两边架着。

最初,医生怀疑黄佳华头部有病变,但经过核磁检查,排除掉脑梗、血栓性病变,发现脑部有肿瘤,属于临床上比较多见的占位性病变;后来发现肺部也有肿瘤,医生判断可能是肺癌,并发生了脑转移。

接下来进行了两个手段进行进一步诊断:组织病理确诊为腺癌,基因检测确定了有EGFR突变。

“得了肺癌确实是很不幸的一件事情,但如果是特定的突变,比如EGFR突变,在临床上我们认为是很幸运的。”北京天坛医院肿瘤内科主任医师李晓燕说。

在中国,针对肺癌EGFR突变,共有8款药物获批使用,包括原研进口和国产的药,其中有4款一代药、2款二代药、2款三代药。多款可选药物,对于临床医生来说,也算是“甜蜜的负担”。

1999年,李晓燕在上海第二军医大学呼吸科实习,她职业生涯中接触到的第一个肺癌患者,是一个60多岁的男性,双肺遍布斑片影,到医院就诊时已经呼吸衰竭,无法手术、无法化疗,上呼吸机也没用,很快就去世。

那是个肺癌患者缺药可用的年代,患者一经确诊大多已是晚期,只有几个月的生存期。“这个病人如果放到现在,结合他的临床特征并作基因检测,极有可能是EGFR突变,靶向药可以延长他的生命。”李晓燕感慨。

20多年过去了,李晓燕面对黄佳华的病情,从容了很多。在众多可选药物中,主要考量治疗效果与药效维持时间两个因素。

只用了一分钟的时间,李晓燕决定给患者使用第三代进口肺癌靶向药,她从疗效与安全性等多方面,向黄佳华的儿子介绍了几代靶向药的利弊。第二天,黄佳华的儿子便给了反馈,同意主治医生制定的方案。

黄佳华开始每天服用一粒靶向药,同时配合其他的对症治疗。很快,7月19日,在住院12天后,黄佳华出院。一个月后到院复查时,黄佳华是自己走着到诊室的,“见人就笑,之前住院的时候,很难受,几乎一动不动。”李晓燕说。

据李晓燕介绍,中国每年新发的近80万肺癌患者中,约87%是非小细胞肺癌,这部分患者中60%是肺腺癌患者,约一半肺腺癌患者是有EGFR突变的,这些患者目前在国内有8款靶向药物可选。

中国肺癌患者的基因突变,与欧美国家呈现很大不同。“如果把所有的肺癌病例放到一起,我们有1/3的病人是EGFR突变的。”吴一龙在“中国肺癌防治高峰论坛”上表示,“靶向药物,确确实实给EGFR突变的中国肺癌患者带来了非常好的治疗效果。”

在全球范围内,除了EGFR突变靶向药物,还有针对ALK、ROS1、BRAF、MET等多个特定突变的肺癌靶向药物。

狡猾的基因突变    

肺癌并非靶向治疗的唯一战场,在胃癌、肾癌、甲状腺髓样癌、乳腺癌、肝癌等领域,靶向药物也有用武之地。

以胃癌为例,国家癌症中心发布的全国癌症统计数据显示,在中国,胃癌在全部癌症死亡人数中排第三位,发病率排第二位,仅次于肺癌【3】。 大多数胃癌患者在初次确诊时已是中晚期,临床上主要进行姑息性治疗,接受单独化疗的中位生存期难以超过一年,五年生存率低于25%。传统化疗药物的应用已进入瓶颈期。

作用于特定靶点的小分子靶向药物,是晚期胃癌的新治疗手段之一。由于胃癌高度的肿瘤异质性,精确的分子分型将促进潜在治疗靶点的挖掘和验证,在指导患者个体化的精准治疗方面具有巨大潜力。

过去十年间,胃癌靶向药物的研发历程,往往是失败多,成功少。其中,靶向HER2治疗的药物,开启了胃癌靶向治疗新时代。

至今,HER2依然是胃癌领域唯一有明确获益群体的治疗靶点,但即便初始抗HER2治疗有效的患者,也大多会在一年内发生耐药,而阻碍患者持续获益。

正是基于耐药这一难以避免的弱点,北京大学肿瘤医院副院长、消化肿瘤内科主任沈琳曾在一次主题为“晚期胃癌治疗困境与探索”的演讲中提到:“胃癌的治疗靶点极度缺乏,且现有靶点HER2阳性率低,覆盖患者数量少,易出现耐药,耐药后治疗策略匮乏。”

耐药,也是所有肿瘤靶向药物都要面临的难题。

靶向药物本质上是信号传导的抑制剂。“靶向药物都会面临耐药的情况,肯定要发生的。”李峻岭如此解释,“可以把肿瘤想象成一个有智慧的个体,它其实也在学习:你在对它打击的同时,它也在思考怎么去逃避这个打击,就会产生耐药。”

一名癌症专家在学术会议上感慨:“有时羡慕肺癌临床专家,他们有更多的靶向药物。”

不同于胃癌、乳腺癌等癌症,在患者对靶向药物产生耐药、疾病发生进展后不得不返回化疗、放疗等传统疗法,肺癌的靶向药物有着“代际传承”。

“患者服药——突变后产生耐药——药物升级”,这一不得不面临的循环,也推动着医药界不断研发、升级靶向药物,探索更优的治疗方案。

更多的临床选择

在决定听从医生的建议、直接服用三代靶向药物来用于一线治疗肺癌后,黄佳华的丈夫与儿子已经做好了心里准备:不行就卖房。

李晓燕也已经给家属们说透了,基于病人的检查结果与现有的循证医学数据,对于黄佳华而言,一线治疗中直接服用三代靶向药物,综合的临床收益会更大。

将第三代药物,用于一线治疗,不只是多一个用药选择,还多出了更长生存期、更好生活质量的可能。实际情况中,EGFR一、二代靶向药耐药后适宜并接受三代靶向药继续治疗的患者不足1/4,而大部分患者失去了继续受益靶向治疗的机会,更好的药物更早用,则为这一问题提供了解决方案。

吴一龙教授在论坛上阐述了从EGFR-TKI一代肺癌靶向药开启肺癌精准治疗序幕之后,EGFR、ALK等靶向药物更新迭代,已从第一代发展到了第三代。患者选择药物时,应综合考虑药物的有效性,安全性,生存质量,及医保或其他补偿机制,根据患者个人情况,量身定做最合适的诊疗方案。疗效显著的创新药品进入医保能显著改善患者治疗药物选择,也期望这类创新药物能够纳入医保,更好地造福肺癌患者。

黄佳华服药,仍要自掏腰包。“每天光吃药一粒就500多。”黄佳华说,目前花的都是夫妇二人的积蓄,每次各种检查还要几千元。

黄佳华担心,这样下去家里很快会吃不消,“没钱可能就不治了。”

9月11日,在上述峰会上,吴一龙在报告中说出了自己的担忧:“如果有效的创新药可及性达不到,我们对肺癌的治疗水平,就又回到了20年前。”

在吴一龙看来,创新药物带来的临床证据、增加的病人获益超过以往药物,对于患者来说,有医保和没医保的情况下,生存率截然不同,“有医保的覆盖,才能保证病人能够用到这些药物。”

参考资料:

1、2015年中国恶性肿瘤流行情况分析,中华肿瘤杂志,2019年第41卷第1期

2、N Engl J Med 2020;383:640-649

3、2015年中国恶性肿瘤流行情况分析,中华肿瘤杂志,2019年第41卷第1期

4、《HER2阳性晚期胃癌分子靶向治疗的中国专家共识》临床肿瘤学杂志,2016年9月第21卷第9期,P831

400-107-6696